Patienten/Angehörige

Bei Clostridioides difficile handelt es sich um ein Bakterium, welches vereinzelt auch bei gesunden Menschen im Darm nachgewiesen werden kann. Unter bestimmten Umständen, insbesondere unter einer Therapie mit bestimmten Antibiotika, werden die normalen Darmbakterien zurückgedrängt bzw. die Darmflora stark verändert oder zerstört. Clostrioides difficile kann sich dann ungehemmt vermehren und Bakteriengifte (Toxine) ausscheiden, welche massive Durchfälle mit Bauchkrämpfen, Fieber und schweren Darmentzündungen zur Folge haben.

Erkrankte Personen scheiden den Erreger im Stuhl aus. Bei massiven Durchfällen kann es zu einer starken Streuung des Erregers kommen. Schon eine kleine Menge an Erregern reicht für eine Ansteckung aus. Viele (gesunde) Personen sind Keimträger und erkranken nicht an der Besiedlung mit Clostridioides difficile.

Übertragungsweg durch:

• Schmierinfektion (Fäkal-oral):
  Über die Hände werden schon kleinste Mengen an Stuhlresten (der erkrankten Person) weitergereicht. Von den Händen gelangen die Erreger dann in den Mund.
   
• Verunreinigte Flächen und Medizinprodukte:
  Die Erreger überleben monate-/jahrelang in ihrer widerstandsfähigen Dauerform (Sporen) in der Umwelt oder auf Flächen. Sie sind resistent gegen Trockenheit, Hitze und gegen viele Desinfektionsmittel. Gelangen die Sporen wieder in den Körper, können sie sich in die Bakterie zurückverwandeln.
  

G.Zysk

Im Krankenhaus werden andere Maßnahmen wie im häuslichen Umfeld zum Schutz der anderen Patienten ergriffen. Es kann gut sein, dass Sie in ein Einzelzimmer verlegt werden und eine Hygieneschulung erhalten. Ihnen wird eine eigene Toilette oder ein Toilettenstuhl zugewiesen. Bitte halten Sie sich an die Vorgaben des Krankenhauspersonals. Da Clostrioides difficile auch über die Flächen übertragen wird, trägt das Personal bei engem Kontakt mit Ihnen einen Schutzkittel und Handschuhe. Es werden Flächendesinfektionsmaßnahmen in Ihrem Zimmer durchgeführt.

• Eine besondere Bedeutung kommt der Händehygiene zu, um die Weiterverbreitung von Clostridioides difficile zu verhindern:
  Führen Sie eine hygienische Händedesinfektion nach jedem WC-Gang und vor den Mahlzeiten durch, um die Erreger abzutöten (siehe Anleitung).
  Anschließend waschen Sie sich nach Einhalten der Einwirkzeit die Hände mit warmen Wasser und Seife, um die Sporen abzuwaschen. Danach Hände mit Zellstoff abtrocknen und wegwerfen.
  Reihenfolge unbedingt einhalten!
  Es gibt keine Desinfektionsmittel, die gegen Sporen wirken.
• Achten Sie auf ausreichend Flüssigkeitszufuhr, um den Elektrolyt und Wasserhaushalt auszugleichen. Das medizinische Personal wird Sie dabei unterstützen.
• Nutzen Sie ausschließlich die Ihnen zugewiesene Toilette bzw. den Toilettenstuhl.
• Verlassen Sie das Zimmer nur nach Rücksprache mit dem Personal und reduzieren Sie Besuche. Vor dem Verlassen des Zimmers führen Sie eine Händedesinfektion durch.
• Besucher sollte beim Verlassen des Zimmers ebenfalls eine Händedesinfektion und Händewaschung durchführen.

Wenn die medizinische Behandlung abgeschlossen ist, können Sie aus der stationären Behandlung entlassen werden. Bei Verlegung in eine Pflegeeinrichtung (Seniorenheim) wird diese über Ihre Infektion informiert. Dort werden Sie über die weiteren Hygienemaßnahmen unterrichtet.

Im häuslichen Umfeld können Sie folgendes tun:

• Gründliche Händewaschung nach dem Toilettengang. Wenn möglich sollten Sie eine eigene Toilette benutzen.
• Nutzen Sie eigene Handtücher und Waschlappen und wechseln Sie diese häufiger.
• Die Wäsche muss bei mindestens 60°C gewaschen werden (kein Sparprogramm verwenden). Trennung der Wäsche von der der restlichen Haushaltsmitglieder.
• Geschirr sollte in der Geschirrspülmaschine bei mindestens 60° aufbereitet werden.
• Während der akuten Erkrankung sollten Sie auf das Zubereiten von Speisen für Angehörige verzichten.
• Hygienemaßnahmen sollten nach dem Abklingen der Durchfälle noch zwei Wochen aufrecht erhalten bleiben.

• Nehmen Sie ca. eine hohle Handfläche voll Desinfektionsmittel  (ca.2-3 Hub) in eine Hand und verreiben Sie es in beiden Händen.
• Verteilen und verreiben Sie das Mittel mindestens 30 Sekunden lang.
• Benetzen Sie die ganze Hand und halten diese während des Verteilens feucht. Beziehen Sie auch die Finger, Fingerkuppen und Zwischenräume der Finger mit ein.
• Hände mit warmem Wasser und Seife waschen, um die Sporen abzuspülen. Abtrocknen mit Zellstoff.

Bei jedem Menschen leben eine Vielzahl von Bakterien auf der Haut und Schleimhaut. Diese sind notwendig, um gesund zu bleiben. 
Im Gegensatz dazu ist der Staphylococcus aureus ein Bakterium, welches den Menschen unter bestimmten Umständen erkranken lassen kann. Er spricht in der Regel jedoch sehr gut auf eine Antibiotikatherapie an. Ca. 30% der gesunden Bevölkerung sind mit diesem Bakterium in der Nase und der Haut besiedelt. Gesunde sind von diesem Keim nicht gefährdet. Der MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) unterscheidet sich von dem gewöhnlichen Staphylococcus aureus nur darin, dass er unempfindlich gegenüber bestimmten Antibiotika geworden ist. Kommt es bei MRSA zu einer Infektion, ist diese schwieriger zu behandeln. Dies bedingt verschiedene Vorsichtsmaßnahmen insbesondere während einer Krankenhausbehandlung.

MRSA wird überwiegend durch direkten Körperkontakt insbesondere durch die Hände übertragen. Der Keim weist eine hohe Widerstandsfähigkeit gegenüber Trockenheit und Wärme auf und kann somit auf unbelebten Flächen wie Türgriffen, Wäsche, Gegenständen usw. viele Monate überleben und übertragbar bleiben.

Besonders gefährdet für eine Übertragung mit MRSA sind Personen, welche in ihrer Abwehr geschwächt sind. Hierzu zählen insbesondere Patienten auf einer Intensivstation, Krebspatienten, Patienten mit chronischen Erkrankungen, frisch Operierte, Frühgeborene aber auch Träger von Harnblasenkathetern oder Ernährungssonden (PEG) und Patienten mit chronischen Wunden.

Die Übertragung kann sich auf 3 verschiedene Arten darstellen:

1. Besiedlung:
   Der Keim ist auf dem Körper anwesend, jedoch ohne eine Erkrankung auszulösen.
2. Infektion:
   Der Keim gelangt in den Körper, z.B. durch eine schlecht heilende Wunde oder einen Blasenkatheter und führt zu weiteren Symptomen. Der Patient erkrankt.
3. Verzögerte Infektion:
   Der Keim ist auf dem Körper anwesend (Besiedlung) und dringt erst später z.B. nach einer Operation oder bei einer Abwehrschwäche durch eine Krebserkrankung in den Körper ein und löst die Infektion verzögert aus.
   

Um eine Besiedlung bzw. Infektion mit MRSA festzustellen, werden mit einem Wattestäbchen sogenannte Abstriche von verschiedenen Stellen des Körpers genommen insbesondere im Bereich:

• beider Nasenvorhöfe
• des Rachens
• evtl. vorliegender Wunden
• der Leisten
• des Darmausgangs
• Kathetereintrittstellen

Diese Proben werden in einem mikrobiologischen Labor auf das Vorhandensein eines MRSA untersucht.
Diese Testung hat mehrfache Bedeutung. Zum einen schützt sie den betroffenen Patienten selbst durch die Möglichkeit einer frühzeitigen Einleitung von Sanierungsmaßnahmen (s.u.) vor weiteren Folgen einer MRSA-Besiedlung. Zum anderen ermöglicht sie durch gezielte Hygienemaßnahmen den Schutz der Mitpatienten vor einer MRSA-Übertragung.
Sobald ein MRSA festgestellt wird, unabhängig davon ob eine Besiedlung oder eine Infektion vorliegt, sind im Krankenhaus Maßnahmen zu treffen, welche eine Übertragung auf infektionsgefährdete Personen (s.o.) weitestgehend verhindern.

Hygienische Maßnahmen im Krankenhaus

Text fehlt!

Räumliche Trennung von anderen Patienten:
Die räumliche Trennung des MRSA-Betroffenen (Isolierung) von den Mitpatienten stellt eine wesentliche Maßnahme des Umgangs mit MRSA im Krankenhaus dar. Dies bedeutet, dass  ein MRSA-Betroffener ein eigenes, entsprechend ausgestattetes Patientenzimmer erhält und er sich, solange der MRSA vorliegt, ausschließlich dort aufhält. Ein Verlassen des Zimmers (z.B. zur Durchführung von bestimmten Untersuchungen) ist nur nach Anweisung des Stationspersonals gestattet.
Es besteht die Möglichkeit einer Zusammenlegung mehrerer Patienten mit dem gleichen Erreger in einem Zimmer.
Durch diese Maßnahme soll eine Übertragung des Erregers auf andere Patienten im Krankenhaus vermieden werden.

Folgende Maßnahmen sind unbedingt einzuhalten:

• Wenn Sie keine anderen Anweisungen des Stationspersonals erhalten, bleiben Sie bitte in Ihrem Zimmer.
• Sollten Untersuchungen oder Behandlungen außerhalb des Patientenzimmers notwendig sein, dann tragen Sie bitte folgende Schutzkleidung:
  • Schutzkittel
  • Mund-Nasenschutz und führen Sie eine hygienische Händedesinfektion durch (Sie werden von dem Stationspersonal darin eingewiesen).
• Meiden Sie den Kontakt zu Mitpatienten (Station, Cafeteria, Gemeinschaftsräume usw.)
• Bitte beschränken Sie die Anzahl Ihrer Besucher auf einen kleinen Kreis Ihrer nächsten Angehörigen oder Bezugspersonen.

Vorsorgemaßnahmen für Besucher:
Auch für Besucher gilt es, bestimmte Vorsorgemaßnahmen einzuhalten. So soll verhindert werden, dass der MRSA-Keim über deren Hände oder die Kleidung unbemerkt nach außen gelangt und auf andere Menschen übertragen wird.

• Bitte melden Sie Ihren Besuch beim Pflegepersonal.
• Legen Sie bitte folgende Schutzkleidung an:
  • Schutzkittel
  • Mund-Nasenschutz
  • Handschuhe
• Vermeiden Sie enge Körperkontakte mit dem Betroffenen (z.B. Umarmen, Küssen usw.)
• Setzen Sie sich nicht aufs Patientenbett.
• Entsorgen Sie beim Verlassen des Patientenzimmers Ihre Schutzkleidung in die dafür vorgesehenen Behältnisse. Verlassen Sie niemals – auch nicht für kurze Zeit – mit dieser Schutzkleidung das Patientenzimmer.
• Führen Sie nach Ablegen der Schutzkleidung und nach dem Verlassen des Patientenzimmers eine hygienische Händedesinfektion durch (Einweisung durch das Stationspersonal).

Auch das Personal im Krankenhaus legt vor Kontakt mit dem Patienten Schutzkleidung an.

Behandlung einer MRSA-Besiedlung (Sanierung):
Ist der MRSA-Keim auf der Körperoberfläche vorhanden, ohne dass der Patient erkrankt ist, kann häufig durch entsprechende Verwendung von antibakteriellen und desinfizierenden Präparaten wie z.B. Waschlotion, Rachenspüllösungen und Nasensalben eine Beseitigung des Keimes erreicht werden. Diese Behandlung erfolgt in der Regel über einen Zeitraum von 5 Tagen nach Anweisung eines Arztes. Dieses Vorgehen bezeichnet man auch als Sanierung.

 Behandlung einer MRSA-Erkrankung (Infektion):
Neben der Durchführung der speziellen Hygiene erfolgt die Behandlung einer MRSA-Erkrankung (Infektion) mit antibiotischen Medikamenten, gegen die der MRSA-Keim keine Widerstandsfähigkeit besitzt. Bei der medikamentösen Behandlung ist es entscheidend, für jeden Patienten durch eine entsprechende Testung das wirksame Medikament zu finden.

Wenn aus gesundheitlicher Sicht eine weitere Krankenhausbehandlung nicht erforderlich ist, kann ein MRSA-Träger nach Hause entlassen werden. Die Maßnahmen zu Hause unterscheiden sich grundlegend von denen im Krankenhaus, da gesunde Angehörige im Gegensatz zu Krankenhauspatienten nicht durch MRSA gefährdet sind. Folgende Punkte sind jedoch zu beachten:

Kontakt zu Dritten:
Ein MRSA-Träger kann sich im öffentlichen Raum (z.B. öffentliche Verkehrsmittel, Theater usw.) grundsätzlich frei bewegen und seinen Alltagsaktivitäten nachgehen.
Der Kontakt eines MRSA-Trägers zu seinen Angehörigen oder engen Bezugspersonen ist für diese nicht gefährdend, sofern diese gesund sind. Ein gewohnter Umgang stellt hier kein Risiko dar. Auch besteht keine Gefährdung für gesunde Kinder.
Es gibt jedoch Situationen, die es notwendig machen, das Verhalten im Alltag entsprechend anzupassen. Unter Beachtung einiger Empfehlungen ist aber auch hier ein Zusammenleben mit anderen problemlos möglich.

Was ist für Sie zu beachten, wenn einer Ihrer Angehörigen erkrankt ist?
Sollten Familienmitglieder oder enge Bezugspersonen offene Wunden, entzündliche Hauterkrankungen, (Dauer-)Katheter, ein geschwächtes Immunsystem oder Ähnliches haben, dann ist zu beachten:

• Führen Sie ihre persönliche, regelmäßige Hygiene besonders gründlich durch.
• Reduzieren Sie direkte körperliche Kontakte auf ein Minimum.
• Wenn Sie direkten Kontakt zu infizierten Wunden, Körperflüssigkeiten, Stuhl oder Ähnlichem von Angehörigen hatten, dann führen Sie immer eine hygienische Händedesinfektion durch.

Schwangere Frauen gelten nicht generell als Risikogruppe, da im Normalfall keine Gefahr für Mutter oder das ungeborene Kind bestehen. Es sollte kein enger Körperkontakt erfolgen und abschließend die Hände gründlich gewaschen oder eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt werden. In den letzten Wochen vor der Entbindung, bei Wöchnerinnen oder vor einem absehbaren Kaiserschnitt sollte vor solchen Besuchen eine Rücksprache mit dem Arzt erfolgen.

Können Haustiere als Überträger von MRSA in Frage kommen?
Haustiere können vorübergehend mit MRSA besiedelt sein, sie sind jedoch erst dann in die Kinderärztlichen Überlegungen mit einzubeziehen, wenn sich mit den üblichen Methoden keine Dekolonisierung der besiedelten Kinder und ihrer engen Kontaktpersonen erreichen lässt. Multiresistente Erreger sind bei den Tieren vor allem im Nasen-Rachen-Raum zu finden, im rektalen Bereich und deren Ausscheidungen wie auch in Wunden. Auch auf Haut-und Schleimhaut kann eine Besiedlung mit MRSA vorhanden sein. Bei engen Kontakt mit den Tieren, kann es zu einer vorrübergehenden Besiedlung mit multiresistenten Erregern kommen. Eine Gefahr besteht hier nur für abwehrgeschwächte Personen oder Personen mit Wunden, da die Erreger hier in den Körper gelangen können.

MRSA bei Nutztieren
In den letzten Jahren wurden vermehrt MRSA bei Nutztieren beschrieben („livestock associated“).  Durch körperlich engen Kontakt zwischen Menschen und den Tieren kann es zu Übertragungen kommen. Hauptsächlich wird der Erreger im Staub der Tierställe nachgewiesen. Bei regelmäßigen Besuch der Stallungen kann es zu Besiedlung im Nasen-Rachen-Bereich mit LA-MRSA kommen. Auch bei den Familienmitgliedern kann LA-MRSA in seltenen Fällen nachgewiesen werden. Wenn es ein einmaliger Besuch ist, ist der MRSA jedoch oft nur bei Untersuchungen direkt nach Verlassen des Stalls nachweisbar; 48 Stunden später bereits nicht mehr (Quelle: Zoonotische Bedeutung multiresistenter Erreger-Übertragung zwischen Mensch und Nutztier, Projekt ZooM). Bei den Schweinen sind laut einer Studie (2013) der Techn. Hochschule Hannover 92% der konventionell gehaltenen Schweine in der Nase mit MRSA besiedelt, ökologisch gehaltene Schweine bis zu 26%.
Auch hier gilt wieder, dass keine Gefahr für gesunde Personen besteht. Der MRSA sollte nicht die Haut Schleimhautbarriere durchdringen können, wie durch immun Abwehr Schwäche, Verletzungen etc.
Bevor eine Operation ansteht, ist es für die behandelnde Einrichtung sinnvoll, abzuklären ob der Patient MRSA besiedelt ist oder nicht. Dafür werden Abstrich Untersuchungen bei Ihnen durchgeführt.

Kann sich mein Kind auf einem Kinderbauernhof mit MRSA anstecken?
Eine Übertragung ist im Streichelzoo durch engen Kontakt mit den Tieren möglich. Ratsam ist dem Kind nach dem Kontakt mit den Tieren sich gründlich die Hände mit Seife waschen zu lassen.

Es ist notwendig, dass jeder an der Gesundheitsversorgung Beteiligte über die Erkrankung informiert ist. Dadurch können auch im ambulanten Bereich entsprechende Vorkehrungen getroffen werden, die sowohl der bestmöglichen persönlichen Weiterversorgung des Betroffenen dienen als auch mögliche Übertragungen des MRSA-Keimes auf andere Menschen vorbeugen.

 Was ist für Sie bei der ambulanten Gesundheitsversorgung zu beachten? 

• Teilen Sie allen Pflegenden und Ärzten, die Sie ambulant versorgen oder behandeln, immer mit, dass Sie MRSA-Träger sind oder waren. Je nach Notwendigkeit oder Bedarf werden die entsprechenden Vorkehrungen getroffen.
• Erwähnen Sie auch immer in folgenden Situationen, dass Sie ein MRSA-Träger sind oder waren, damit auch hier die hygienischen Vorkehrungen getroffen werden können: - bei geplanter Aufnahme in ein Krankenhaus oder eine andere stationäre Einrichtung
  • bei Terminvereinbarungen in Ambulanzen und Praxen
  • bei Transporten mit dem Kranken- oder Rettungswagen
•  Fragen Sie bei diesen Gesprächen auch nach Verhaltensmaßnahmen, die auf Sie zukommen können.
• Eine Sanierung sollte in Betracht gezogen werden. Absprache mit dem Hausarzt.

Falls Sie mit MRSA besiedelt oder infiziert sind, sollten Sie folgende Maßnahmen beachten, um eine Ausbreitung in Ihrer Familie zu verhindern: 

• Führen Sie regelmäßig eine Ganzkörperwäsche, am besten ein Duschbad, inklusive Haarwäsche durch. Wechseln Sie danach ihre gesamte Kleidung (auch Nachtwäsche). Wechseln Sie täglich Handtücher und Waschlappen, Kopfkissen.
• Desinfizieren Sie nach Gebrauch persönliche Dinge wie z.B.:
  • Hörgerät
  • Zahnprothesen
  • Brille
  • Nagelfeile
  • Kamm oder Bürste
  • Rasierer (Einmalrasierer verwenden)
  • Armbanduhr
  • Schmuck
• Benutzen Sie konkrete Dinge für den alltäglichen Gebrauch nur einmal, z.B.:
  • Taschentücher
  • Tageskontaktlinsen
• Nutzen Sie Deodorantsprays. Vermeiden Sie den Gebrauch von Deorollern.

• Teilen Sie Pflegemittel nicht mit Ihren Angehörigen.

• Waschen Sie benutzte Textilien bei mindestens 60^oC. Waschen Sie Haushaltsputztücher, Staub- oder Wischlappen bei 95^oC (kochen) oder verwenden Sie Einwegtücher.
• Wechseln Sie häufig Ihre Bettwäsche - während einer Sanierung täglich.
• Desinfizieren Sie regelmäßig Gegenstände oder Flächen, zu denen Sie häufig Kontakt haben, wie z.B.:
  • (Licht-)Schalter
  • Türklinken
  • Telefonhörer
  • Tastaturen - Handgriffe/-läufe
  • medizinisch-pflegerische Hilfsmittel (z.B. Fieberthermometer, Blutdruckmanschette, Rollator, usw.)
• Reinigen Sie regelmäßig Teppiche, Teppichböden und Polstermöbel

Wenn der Labornachweis bestätigt, dass kein MRSA mehr vorliegt, dann sollten alle Gegenstände oder Flächen, zu denen häufiger Kontakt bestanden hat, nochmal einer gründlichen, desinfizierenden Reinigung unterzogen beziehungsweise alltägliche Gebrauchsartikel weggeworfen und neu angeschafft werden.

Maßnahmen bei Sanierung:
MRSA kann saniert werden. Eine Standardsanierung wird je nach Sanierungsmittel 5-7 Tage durchgeführt (Herstellerangaben und Hinweise des Arztes beachten).

• Tägliche Ganzkörperwaschung mit antiseptischen Wachmittel
• 3 mal täglich antibiotische Nasensalbe in beide Nasenvorhöfe einbringen
• 3 mal täglich Gurgeln und Spülen mit antiseptischer Lösung (wenn Prothese vorhanden ist, diese mit einbeziehen).
• Die Sanierung muss konsequent durchgeführt werden um erfolgreich zu sein.
• Weitere Maßnahmen:
  • täglicher Wäschewechsel (Bett-und Körperwäsche, sowie Handtücher)
  • Pflegeutensilien nicht mit den Angehörigen gemeinsam nutzen (Creme, Kamm, Bürste, Handtücher, etc.). Möglichst Einmalrasierer verwenden.
  • Nach Sanierung möglichst entsorgen: Zahnbürste, Cremetuben, Nasentropfen, Inhalator, Rasierpinsel). Kamm, Bürste und Zahnbürste können alternativ desinfizierend aufbereitet werden (Beratung durch Apotheke).

• Täglich Zahnprothese, Hörgerät, Brille desinfizieren
• Flüssigseife verwenden statt Stückseife
• Kleidungsstücke tragen, die bei mind. 60° gewaschen werden können. Wäsche bei mindestens 60° waschen.
• Sanierungserfolg wird nach beendeter Sanierung, (empfohlen frühestens nach 3. Tagen, nach Sanierungsende) durch eine Abstrichserie kontrolliert.
  • Im Krankenhaus erfolgen an drei aufeinander folgenden Tagen drei Abstrichserien (RKI-Empfehlung, zur Aufhebung der Isolierung)
  • Im ambulanten Bereich sollte zumindest eine Abstrichserie (an einem Tag) durchgeführt werden.

Hinweis: Da eine negative Abstrichserie unter Umständen nur eine begrenzte Aussagekraft besitzt, ist es sinnvoll, auch im stationären Pflegebereich wie im Krankenhaus 3 Abstrichserien zu entnehmen. Nach einer Erstkontrolle mit negativen Abstrichen gilt ein Patient im ambulanten Bereich als "vorläufig negativ". Erst wenn Kontrollabstriche nach 3 bis 6 Monaten und 12 Monaten negativ sind, gilt die Person als MRSA-frei (aber weiterhin mit positiver MRSA-Anamnese). Die bisher erfolgten Maßnahmen können dann erst einmal eingestellt werden.

Entscheidend für die Verhinderung einer weiteren Verbreitung dieser Keime sind unter anderem:

• Das Wissen um eine MRSA-Trägerschaft/Infektion.
• Ein hygienisch einwandfreies Verhalten im häuslichen Bereich.
• Die Weitergabe der Information über die Trägerschaft beziehungsweise Infektion bei erneuter Aufnahme in einem Krankenhaus, einer Rehabilitationsklinik oder einer anderen medizinischen beziehungsweise Pflegeeinrichtung.
• Bewusste und korrekte Einnahme von Antibiotika entsprechend der Angaben des Arztes.

Es wird empfohlen, dass Angehörige beziehungsweise Bekannte, die Personen mit MRSA (Träger oder Erkrankte) intensiv über einen längeren Zeitraum gepflegt haben und nun selbst in ein Krankenhaus oder in eine andere medizinische Einrichtung aufgenommen werden, diese über den pflegerischen Kontakt zu informieren, wenn er innerhalb der letzten 12 Monate stattfand.